张思锋（左二）在养老机构调研
与养老者交流
在西安交大校园赏樱花的老人
步入老年队伍的学者们
编者按
老吾老以及人之老。老龄是每个人的必经阶段。据统计，截至2016年底，全国60周岁及以上老年人口有2.3亿人，占总人口的16.7%。习近平总书记在十九大报告中指出，我国经济发展已由高速增长阶段转向高质量发展阶段。2017年12月，中央经济工作会议把推动高质量发展作为当前和今后一个时期确定发展思路、制定政策、实施宏观调控的根本要求。长期从事养老保险和养老服务研究的西安交通大学教授张思锋及其科研团队，经过多年调查研究形成的《陕西失能老人养老服务体系建设研究》成果，于2017年12月获得陕西省第十三次哲学社会科学优秀成果一等奖。本报今日刊发的张思锋教授的文章指出:我国不断变化的人口年龄结构、人民日益增长的美好生活需要，对养老服务质量提出了更高的要求；建设质量强国的“质量时代”，不仅要将经济提质增效作为根本要求，也要把保障和改善民生水平，提升人民获得感、幸福感作为实现高质量发展的重要内容。该文揭示出近年来养老服务快速发展中凸显的质量问题，提出忽略多样性需求是养老服务质量问题的根源，建议精准定位养老服务质量与提升养老服务质量的主体责任，将养老服务推向高质量发展阶段，具有独到的新视角、新思路。
■西安交通大学 张思锋 张泽滈
发展养老服务业是积极应对人口老龄化的重要途径。党的十八大以来，我国居家养老、社区养老迅速发展；尤其是机构养老成为社会资本投资的新热点，各类护理类、康复类、医养结合类的养老服务机构以及大型、小型、专业、网络化养老服务项目如雨后春笋，破土而出。但是，在养老服务业快速发展的同时，养老服务质量问题也逐渐凸显。研究发现，忽略老年人多层次、多样性、差异化的服务需求，是目前养老服务质量问题的根源。明确并落实家庭、社区、机构、政府等养老服务质量提升的主体责任，是将养老服务推向高质量发展阶段的关键。
快速发展的养老服务与凸显的质量问题
人口老龄化、高龄化是我国当前和未来面临的重大现实问题。2010~2030年，我国60岁及以上老龄人口将以3.12%的年平均增长率从1.78亿猛增至3.29亿；老龄人口、劳动年龄人口、少儿人口的比例将从1：4.36：1.58变化为1：2.31：0.91；随着人民生活水平的提高和医疗技术的进步，人口平均预期寿命不断延长，80岁及以上的高龄人口将以11.24%的年平均增长率从1347.98万人增长到11343.19万人。由于高龄人口是老年人口中失能多发群体，伴随高龄老人数量的增加，失能老人的数量也迅速增长。
2013~2016年期间，我们运用分层随机整群抽样方法，对北京市、江苏省、陕西省共4582户城乡居民家庭、60个社区（村）、38个养老机构先后进行了访谈式问卷跟踪调查。基于2010年第六次全国人口普查数据，经过对抽样调查资料的处理、分析，得出2016~2030年我国失能老人将以年均7.73%的速度从2375万增加到6741万人。
为应对人口老龄化问题，从2011年9月国务院发布《关于印发中国老龄事业发展“十二五”规划的通知》（国发〔2011〕）开始到2017年8月，国务院及有关部委先后颁布了70个涵盖关于推进社会养老服务体系建设、加快发展养老服务业、加强养老服务标准化工作、提升养老服务质量等内容的规划、政策、法规文件。近年来，由于党和政府以及社会各界对养老服务的高度重视与关注，我国养老服务业迅速发展，初步建立了以居家为基础、社区为依托、机构为补充，医养相结合的养老服务体系，养老服务业呈现出快速发展的良好态势。居家养老服务设施基本覆盖城镇社区和50%以上的农村社区；智慧养老社区、日间照料中心、农村幸福院建设迅速，覆盖范围不断扩大。福利型公办养老机构经营形式多样化；一大批营利型养老服务机构如雨后春笋般拔地而起，投资主体多元化，服务档次多层化；医养结合型养老服务快速推广。全国养老床位达到672.7万张，平均每千名老年人拥有31.6张；城乡居民大病保险制度和长期护理保险试点全面推行，大多数省份建立了老年人健康档案和高龄津贴、养老服务补贴、护理补贴等制度。截至目前，陕西省已建成运营各类养老机构8821个，其中公办养老机构558个，民办养老机构257个。
随着人口老龄化程度日益加深，老年人口数量不断增加；随着全面建成小康社会进入决胜阶段，老年人口对美好生活的需要日益增长；养老服务由“从无到有”“从少到多”的数量需求阶段，转化为“从有到优”“从量到质”的质量需求阶段。随着养老服务业数量的迅速增长，养老服务质量不尽人意的现象也逐渐凸显。
调查发现，依靠居家养老自我服务的老年人，常有做一顿饭吃三天、小病小痛不就医、三天五天不出门、将就凑合过日子的现象；依靠居家养老亲属服务的老年人，子女照护顾不上，亲属照护不持续，照料方式不专业，照护时间不稳定；依靠居家养老保姆服务的老年人，要么找不到保姆或护工，要么找到保姆或护工却难以放心，毒保姆事件尽管是个别现象，但影响极坏。政府主导型的社区养老服务项目，服务设施一般较为简陋，服务人员数量不足，服务项目缺乏吸引力，服务资金不能持续；政府与社会力量合作型的社区养老服务项目，服务质量参差不齐，一些日间照料中心饭菜品种少、口味差，服务内容形式化，服务人员不够专业；部分多元主体参与的社区养老服务项目，存在服务无标准、收费无依据等现象。很多福利型养老服务机构，服务欠温情、营养跟不上、管理不规范；一些中高端营利型养老服务机构，获取利润是第一目标，商业化气息太浓，忽视老年人基本心理需求，人性化服务不足；医养结合型养老服务机构，与专业医疗机构衔接缝隙大，服务护理人员专业知识少，诊疗护理收费原始记录不全，医疗服务纠纷时有发生。
忽略多样性需求是导致目前养老服务质量问题的根源
根据老年人居住地点，我国现有“居家养老”“机构养老”两种养老模式；根据养老服务提供主体，我国现有“居家养老家庭服务”“居家养老社区服务”“机构养老机构服务”三类养老服务方式。调查资料显示，被调查的城乡老年人中，77.5%选择居家养老模式，22.5%选择机构养老模式。居家养老的城乡老年人中，39.68%与子女同住，47.14%与配偶同住，13.18%独居；机构养老的老年人中，39.02%入住福利型养老机构，60.98%入住营利型养老机构。
根据健康、半失能、失能失智老人各自对养老服务主体的依赖程度，我们把养老服务具体分为三种需求类型。
健康老人的养老服务需求
生活能够完全自理是健康老人的基本特征。与子女同住的健康老人，在自我服务的同时，还协助子女料理家务、照顾孙辈；子女对老人的作用主要体现在天伦之乐、攀谈聊天、温馨安详等家庭氛围中。与配偶同住的健康老人，相濡以沫、互敬互爱，相互提供基本的生活照料、护理服务、倾诉倾听、结伴出行；由于子女不在身边，对来自他人的人文关怀、精神慰藉的需求强烈。独居的健康老人，尽管日常生活能够自理，但是由于独居清寡，对采购、做饭、清洁等日常事务缺乏兴致和耐心，对来自他人的交往、交流特别期待。
除了日常生活需求之外，健康老人还有对来自他人乃至全社会的尊重、安全、文体娱乐、自我实现等交往、参与、氛围与环境的需求；尤其是在铺天盖地的理财产品、养生药品等广电广告、微信推送、传单塞发和上门推销的诱惑下，很多老年人成瘾性地陷入金融诈骗、保健品滥购的漩涡中，有的一生积累被消耗殆尽，急切需要来自他人与社会的非常规财产安全的保护。
半失能老人的养老服务需求
生活能够部分自理是半失能老人的基本特征。与子女同住的半失能老人，起居、用餐、洗漱、清洁等日常生活仍然需要子女关注、协助或帮助；在与健康老人对家庭氛围有共同需求的同时，半失能老人更加注重来自家庭成员的尊重与关怀。
与配偶同住的半失能老人，一般来说，配偶应该是健康老人；这些半失能老人能够得到来自配偶尽心的生活照料、疾病护理服务；由于配偶的专业水平、照护能力有限，需要来自他人或社会的上门专业服务；这些陪伴半失能老人的配偶，由于长期的身心劳累，更需要得到相应的关怀与帮助。
独居的半失能老人，由于自理能力有限，需要来自他人或社会提供全方位的生活照料、医疗护理、文化娱乐、精神慰藉服务。由于比健康老人更容易关注身体的各种不适反应，半失能老人遇到的共性问题之一，是被诱导过度医疗，因此他们需要更多的来自他人与社会的关爱与监护。
失能失智老人的养老服务需求
生活完全不能自理是失能失智老人的基本特征。一般来说，家庭没有条件为失能失智老人提供全面的养老服务，失能失智老人应该入住养老服务机构，接受更为专业的生活照料、医疗照护、文化娱乐、精神慰藉。失能失智老人的起居、餐饮、漱洗、洗澡、如厕等生活照料服务，诊疗、护理、康复等医疗照护服务，均需要来自他人和社会的关注、帮助与照顾。从这个意义上讲，机构养老对于应对老龄化社会的挑战，具有更为重要的作用与功能。
在失能失智老人思想失智、行动失能、行为失常的余生，更需要生存的体面和生命的尊严，需要精心的陪伴、周全的照顾、无微不至的呵护；在他们生命接近终结之时，需要来自亲属、朋友、同事、白衣天使等真诚、温暖的临终关怀。
现有的居家养老家庭服务、居家养老社区服务、机构养老机构服务的养老服务体系，初步解决了从无到有、从少到多，扩大老年人群覆盖面等问题。但是，经济发展与社会进步、人民日益增长的美好需要、老年人对晚年幸福生活的向往与期待，呼唤着养老服务精准针对老年人多层次、多样性、差异化的需求，提供结构合理、内容合适、服务有效、获得感强的高质量养老服务。针对这些多层次、多样性、差异化需求的养老服务精准供给的缺失，正是造成目前养老服务质量问题的根源所在。
精准定位重点提升养老服务质量的主体责任
随着我国老龄化速度逐步加快，养老服务质量问题在今后相当长时期内不仅是社会热点问题，而且也是经济发展及社会进步提质增效的重要内容之一。由此，我们提出依靠出台好的政策和全社会共同努力，精准定位重点提升养老服务质量的主体责任，破解现阶段我国养老服务质量的难题。
居家养老家庭服务质量提升的责任主体是老年人及其家庭成员；居家养老社区服务质量提升的责任主体是社区；机构养老机构服务质量提升的责任主体是各类养老机构。政府是养老服务质量提升的顶层设计、制度供给、监督管理等的责任主体。
居家养老家庭服务质量提升包括，整洁的居住环境，适当的生活设施、合适的食物饮品、温馨的家庭氛围、融洽的沟通交流。为居家的半失能老人还要提供必需的起居、用餐、洗漱、洗澡等帮助，陪同体检就医、买药熬药服药、安排康复护理；为居家的失能失智老人还应聘用专业的、全天候的护理人员。健康老人应该提高自我照顾的能力，选择合适的锻炼项目并长期坚持，积极参加文体娱乐和各类知识讲座活动，参加力所能及、发挥个体能力优势的社会义工乃至有薪酬的弹性工时制的工作，增进愉悦心情并补贴家用；半失能老人应当遵循医生嘱咐，注意饮食习惯，保持乐观心态；半失能老人的配偶在精心陪伴照护爱人的同时，也要注意劳逸结合、身体健康、情绪开朗。尊老敬老孝老助老是中华民族的传统美德，子女在居家养老家庭服务质量提升中，要尽可能地发挥积极、主动、主体作用，无论与老人同住、分住，同城、异地，都应为老人提供科学的养老筹划安排和力所能及的关怀照料、精神慰藉和经济支持。
居家养老社区服务的质量提升包括提供宜居的社区环境，建设无障碍设施和文体娱乐等公共活动场所。提供条件，引入餐饮、日用品、家政、医务、护理等专业公司开设购物、服务网点。以手机、电脑、电话等智能设备为载体，通过手机APP、电脑软件、电话呼叫系统，构建社区互联网信息传递与上门服务支持平台，一端牵手居家老人及亲属，一端连接餐饮、家政、医疗、理发、助浴、采购、维修、洗涤、法律援助等专业服务机构，并与整个城市乃至更大范围的社区互联网信息支持平台和各类专业服务机构联网，形成智能化、全天候、城乡一体的养老服务网络体系。组织居家老年人参加旅游、文体、娱乐活动，有针对性地开展形式多样的经济、社会、法律、文化、健康等知识讲座。组织志愿者上门探望老人，陪伴聊天谈心。对入住、进出社区、上门服务的各类商业服务人员进行登记、审核，实施服务价格与质量监管。我国现有36%的65岁以上老人还在不同形式不同程度地继续工作；因此，营造积极老龄化氛围，为有一技之长、身体健康、有工作欲望的健康老人联系、安排力所能及的社会义工或有薪酬的具有弹性工时制的工作，也是提升居家养老社区服务质量的重要途径。
机构养老机构服务的质量提升包括建设与服务对象、服务内容、服务价格等相匹配的食宿、照料、护理、医疗、康复、文体活动等场所、设施、设备；提供温馨整洁的居住环境、卫生营养的食物饮品、精心到位的照护服务、丰富多彩的文化活动、关怀备至的精神慰藉。为入住医养结合养老机构的半失能、失能失智老人，提供专业的医疗、护理、康复服务，快捷的医院绿色通道，方便的医保报销途径，真诚温暖的临终关怀。机构养老机构服务是养老服务体系中最具专业水平、最有示范效应、引领养老服务发展方向的养老服务方式。在我国人口老龄化进程中，从事机构养老的投资者、管理者、从业者，应该具有热爱老龄事业、尊老爱老敬老助老的传统文化美德和现代服务精神，这是提高机构养老服务质量的必要条件。可以想象，如果某一日我们的养老机构能够想老人之所想，急老人子女之所急，在养老服务中引入工匠精神，如同对待婴儿一样无微不至地关爱关怀呵护老人，我国的养老服务业就会在应对老龄社会的挑战中做出世界性历史性的贡献。
在养老服务质量提升中，政府要明确家庭、社区、机构各自承担的主体责任；制定合理的养老服务标准和严格的养老服务价格与质量检察监督法规条例。照顾孙辈是现阶段居家老人无法推卸的体力和精神沉重负担，建议恢复或新建社区和子女工作单位的具有福利性质的托儿所；或者吸引社会资本建设营利性质的托儿所，基层政府、社区、子女工作单位对托儿所负有监管责任。城乡社区都应设立专职的养老服务建设与价格质量监管部门；养老服务活动场所、设施、设备购置建设经费，日常活动、运行、管理经费，应该有正常、稳定、持续的来源。政府支持营利型养老服务业发展的资金，应由事先按量投入改为事后依据考核结果按质按量补贴，提供的诸如土地供给、水电补贴、税收减免等支持养老服务业发展的优惠政策，应该定期核对、多退少补、据实调整，充分发挥政策对养老服务高质量发展的杠杆作用与推进功能。
党的十九大报告提出，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。这是党的十九大传递的亲民而又温暖的声音，随着日臻完善的医与养结合、机构与居家结合、养老与公共医疗服务结合的“三结合”养老体系逐渐形成，随着养老服务质量主体责任的提高，将会有更多老年人老有所养、老有所乐、老有归属。
（张思锋系西安交通大学公共政策与管理学院教授，中国社会保障学会常务理事；张泽滈系西安交通大学公共政策与管理学院博士生）
《中国科学报》 (2018-03-06 第8版 专题)
